Comercialización en el Sector o la Industria Médica

Ganancias y Comercialización

El ejercicio de la medicina es claramente una profesión, como suele definirse. En algunos sentidos también es un negocio. Sin embargo, la medida en que el comportamiento profesional de los médicos debe estar influenciado por consideraciones comerciales es objeto de debate. Una cuestión más general, pero estrechamente relacionada, es el grado en que los valores empresariales deben controlar el sistema de atención de la salud.

Los médicos en la práctica privada deben generar ingresos para pagar sus costos y ganarse la vida. En este sentido, el beneficio (el exceso de los ingresos brutos sobre los costos) es tan importante económicamente en la práctica de la medicina de pago por servicios como en la realización de un negocio. Pero algunos han llevado la analogía más allá y han sostenido que el pago de un honorario es una parte esencial de la relación profesional entre los médicos y los pacientes porque esta relación es en efecto un contrato comercial entre el proveedor de un servicio (el médico) y el comprador de un servicio (el paciente). Aunque el servicio es profesional y, por lo tanto, implica más limitaciones y responsabilidades para el proveedor que una transacción ordinaria de mercado, esta interpretación de la práctica médica difumina efectivamente la mayoría de las distinciones entre la medicina y los negocios (Sade 1971). Este argumento afirma además que los médicos pueden optar por ofrecer sus servicios a los pacientes indigentes de forma gratuita o a tarifas reducidas, pero su condición profesional no les obliga a hacerlo. Tampoco se exige a los médicos que ignoren o reduzcan al mínimo sus propios intereses económicos al tomar decisiones profesionales, siempre que su tratamiento sea médicamente apropiado.

A este punto de vista se opone la interpretación quizás más tradicional que considera la práctica médica principalmente como una función de ministerio, un compromiso de atender las necesidades de los pacientes sin preocuparse por sus propios intereses. Según esta interpretación, el beneficio puede ser una necesidad económica en la práctica de pago por servicio, en conjunto si no en cada caso individual, pero un contrato de facto que obliga a todos los médicos establece una obligación primordial de atender a quienes necesitan atención médica independientemente de su capacidad de pago. Además, los honorarios por servicios no se consideran una característica crítica, ni siquiera importante, de la práctica profesional. Desde este punto de vista, el contrato entre el médico y el paciente es básicamente ético, no comercial, y se considera parte de un compromiso más amplio que los médicos asumen con la sociedad a cambio de la licencia, la autoridad y los muchos otros beneficios que les otorga el Estado.

Aunque siempre ha existido una tensión incómoda entre estas dos perspectivas, hasta hace poco prevalecía la visión tradicional de las obligaciones éticas de la profesión médica. La mayoría de la gente consideraba que la atención médica era un bien social, no una «commodity» y la mayoría de los médicos y organizaciones profesionales médicas actuaron como si estuvieran de acuerdo. Por ejemplo, la versión del código ético de la Asociación Médica Americana (AMA) que prevaleció de 1957 a 1980 dice: «El ejercicio de la medicina no debe comercializarse ni tratarse como una mercancía en el comercio» (Consejo Judicial de la AMA 1969, 28). Se desalentó la publicidad y se aconsejó a los médicos que limitaran la fuente de sus ingresos profesionales a los servicios prestados a los pacientes por ellos o bajo su supervisión (Consejo Judicial de la AMA 1969).

Se aceptó ampliamente una opinión similar sobre el papel de los hospitales como instituciones sociales esencialmente sin fines de lucro. Aunque a principios del siglo XX existían muchos pequeños hospitales propios, hasta hace poco prácticamente todos los hospitales de más de setenta y cinco camas eran públicos o privados, instituciones sin fines de lucro que consideraban que su misión principal era el servicio público. La mayoría de los hospitales privados sin fines de lucro (voluntarios) admitían pacientes -en particular los que estaban gravemente enfermos- sin tener en cuenta los ingresos, y muchos aceptaban pagos incompletos de pacientes con medios limitados. A veces funcionaban con déficit y dependían de la filantropía, las contribuciones públicas u otros ingresos no derivados de los pacientes para seguir funcionando. Los hospitales públicos, por supuesto, se financiaban con los impuestos y no se esperaba que cubrieran sus gastos con los ingresos de los pacientes.

Sin embargo, a partir de finales del decenio de 1960, un nuevo espíritu comercial comenzó a impregnar el sistema de atención de la salud (Relman 1980; Gray 1991). Comenzó con los hospitales, pero pronto se extendió rápidamente a prácticamente todas las demás partes del sistema. En respuesta a las crecientes oportunidades de obtener beneficios resultantes de la expansión de los seguros de salud apoyados por el gobierno a través de Medicare y Medicaid en el decenio de 1960 y de los seguros de salud privados basados en el empleo, surgieron en muchas comunidades grandes cadenas de hospitales propiedad de inversores. Pronto siguieron otros tipos de instalaciones y servicios médicos con fines de lucro, atraídos por las oportunidades aparentemente ilimitadas de obtener beneficios financieros. Hoy en día, alrededor del 20 por ciento de todos los hospitales generales privados y la mayoría de los asilos de ancianos privados, hospitales psiquiátricos y centros de atención ambulatoria y de diagnóstico independientes son propiedad de corporaciones con fines de lucro. Cuando las propuestas de la administración Clinton para la reforma del seguro de salud fracasaron en 1993, las compañías con fines de lucro que vendían seguros de atención médica administrada llenaron rápidamente la brecha. A principios del siglo XXI, la gran mayoría de los planes de seguros de salud privados provenían de empresas propiedad de inversores. En 1980 llamé por primera vez la atención sobre este nuevo «complejo médico-industrial» y sobre las cuestiones éticas que planteaba (Relman 1980). Junto con las nuevas empresas biotecnológicas de rápido crecimiento y las tradicionales industrias farmacéuticas y de suministros y equipos médicos, estas empresas con fines de lucro constituyen una vasta red comercial con una influencia omnipresente y poderosa en el sistema de atención de salud de los Estados Unidos. En ningún otro país la mayor parte del sistema de prestación de servicios de salud y de seguros es operado por corporaciones propiedad de inversionistas, y en ningún otro país las empresas privadas tienen tanto interés en la política de atención de salud.

Incluso los hospitales voluntarios sin fines de lucro se han impregnado del espíritu empresarial. El exceso de expansión de la capacidad de los hospitales y la competencia de las instalaciones de atención de la salud de propiedad de los inversores, tanto de los pacientes hospitalizados como de los ambulatorios, obligó a los hospitales voluntarios a ser más competitivos. Los seguros de atención médica privada y los programas de seguros federales han presionado a los hospitales sin fines de lucro para que acepten pagos más bajos. Como resultado, sus esfuerzos de marketing y publicidad, y su preocupación por la generación de ingresos, son casi indistinguibles de los de sus competidores de propiedad de los inversores. La atención a los indigentes, que antes se consideraba una responsabilidad primordial tanto de los hospitales voluntarios como de los públicos, se ha ido desplazando cada vez más a las instituciones públicas. Las presiones para controlar los costos han dado lugar a reducciones del personal de los hospitales y a la reducción de la duración de las estancias, lo que puede afectar negativamente a la calidad de la atención.

Los profesionales comenzaron a sentir presiones económicas en la década de 1980, y estas presiones han aumentado desde entonces, obligándolos, al igual que a los hospitales, a adoptar un comportamiento más empresarial. El número de especialistas que compiten entre sí ha crecido rápidamente, mientras que los pacientes que pagan por sus servicios son cada vez más escasos y las compañías de seguros han pasado de pagar la factura del médico sin cuestionamientos a realizar esfuerzos cada vez más estrictos para controlar los gastos mediante el pago capitado y con descuento y mediante la atención administrada. También se están reduciendo los honorarios de Medicare. Para proteger sus ingresos, muchos médicos comenzaron a actuar como empresarios de la competencia, buscando más clientes y más formas de prestar servicios rentables. Los médicos también se han interesado en las oportunidades de aumentar sus ingresos mediante la asociación o la propiedad de instalaciones de atención de la salud y mediante acuerdos financieros con empresas que suministran los medicamentos, dispositivos o servicios de diagnóstico que prescriben a sus pacientes. En muchas partes de los Estados Unidos, los médicos en ejercicio remiten a sus pacientes a instalaciones de diagnóstico o de cirugía ambulatoria independientes en las que los médicos tienen intereses financieros, práctica que se denomina autorremisión.

En 1975 la Corte Suprema de los Estados Unidos declaró que el alcance de la legislación antimonopolio se extendía a las profesiones (Goldfarb c. Colegio de Abogados del Estado de Virginia 1975), y poco después se prohibió legalmente a la AMA que interfiriera en las prácticas de publicidad y comercialización en las que participaba un número cada vez mayor de médicos. En respuesta a la opinión cada vez más generalizada de que la atención de la salud era un mercado competitivo y que los médicos eran esencialmente pequeños empresarios independientes, la AMA se retiró en el decenio de 1980 de sus anteriores prohibiciones contra la comercialización.

Su código ético revisado de 1982 no dice nada sobre la distinción entre la práctica médica y el comercio; en cambio, hay una declaración de que la competencia «no sólo es ética sino que se fomenta» (Consejo Judicial de la AMA 1982). La publicidad fue sancionada siempre que no fuera engañosa, y se eliminó la anterior restricción sobre las fuentes de ingresos profesionales. Se dijo que los intereses económicos de los médicos en los productos médicos que prescriben eran éticos, siempre que el interés financiero se revelara a los pacientes y no influyera en el juicio médico. La posición más reciente de la AMA (1998) impone restricciones adicionales a la autorremisión, pero no la prohíbe totalmente.

Dejando de lado las cuestiones éticas, ¿la comercialización del sistema de atención de la salud otorga algún beneficio especial a los pacientes o a la sociedad en general? En la mayoría de los sectores de la economía, la libre competencia de mercado entre los proveedores de bienes y servicios ayuda a controlar los precios y fomenta la calidad. Aunque los proveedores promueven el consumo mediante la comercialización y la publicidad, las elecciones de los consumidores, conscientes de los costos, determinan en gran medida el número de unidades adquiridas y los gastos totales asignados a cada producto. Los bienes y servicios se distribuyen principalmente de acuerdo con los deseos de los consumidores, sus juicios sobre el precio y la calidad, y su capacidad de pago, todo lo cual se considera que sirve a fines sociales útiles.

Sin embargo, el sector de la atención de la salud es muy diferente de la mayoría de los demás sectores de la economía, y las consecuencias de la competencia del mercado no son las mismas. Los consumidores (pacientes) pueden tomar relativamente pocas decisiones de compra independientes e informadas porque deben confiar mucho en el asesoramiento de sus médicos. Y debido al pago por parte de terceros, ni el consumidor ni el proveedor de servicios (el médico) se ven muy limitados por el costo. Los médicos determinan en gran medida la distribución y el uso de los servicios. El juicio profesional de las necesidades médicas del paciente es la principal consideración, pero los beneficios económicos para el médico y la institución de atención de la salud también desempeñan un papel, en particular cuando las necesidades médicas son opcionales o inciertas. Por consiguiente, cuando se comercializa la atención de la salud que se paga sobre la base de honorarios por servicios, la competencia no sirve para limitar sino para aumentar los gastos porque los proveedores tienen mayores incentivos económicos para ofrecer sus servicios a los pacientes que son, en su mayor parte, consumidores dependientes y no resistentes. Así pues, los motivos de lucro intensifican la inflación en un sistema de atención de la salud, a menos que éste cuente con mecanismos eficaces de control de costos.

Por otra parte, cuando el pago de los servicios médicos se hace por adelantado, como en las organizaciones de gestión de la salud y otros tipos de atención administrada prepagada, los incentivos económicos tienden a obligar a los médicos y hospitales a reducir, en lugar de aumentar, su asignación de servicios electivos a los pacientes. En ese sistema, las aseguradoras y los proveedores se benefician más cuando los gastos médicos se mantienen al mínimo. Así pues, la comercialización de la atención administrada plantea la preocupación de que se recorten los gastos y se atiendan insuficientemente las necesidades de los pacientes, del mismo modo que la comercialización de la atención de pago por servicios plantea la preocupación de que se presten servicios excesivos e innecesarios. En ambos casos, existe el riesgo de que el motivo de los beneficios influya en el criterio profesional y haga más difícil que los médicos actúen en el mejor interés de sus pacientes.

Además, un sistema de atención de la salud comercializado se preocupa poco por las necesidades de los no asegurados y los subasegurados. A menos que el gobierno intervenga, a los que no tienen medios para pagar se les niega el acceso a todo lo que no sea atención de emergencia. El número cada vez mayor de pacientes sin acceso a la atención de la salud por parte de los asegurados atestigua la indiferencia social de un mercado médico orientado a la obtención de beneficios y la incapacidad de las instituciones con apoyo fiscal para aceptar la creciente carga de los indigentes médicos. Se estima actualmente que alrededor del 15 por ciento de la población de los Estados Unidos no tiene seguro médico y que al menos otros tantos están seriamente subasegurados. La Ley de Cuidado de Salud Asequible de 2010 (ACA) propone expandir la cobertura de seguro en unos 32 millones con apoyo federal y estatal, pero al momento de escribir este artículo su futuro político es incierto. Los esfuerzos de los proveedores de atención médica por seguir siendo económicamente viables pueden exigirles no sólo que restrinjan la caridad, sino también que promuevan servicios rentables, que tal vez no sean los más necesarios para la comunidad.

Los partidarios de la comercialización de la atención de la salud sostienen que recompensa la innovación y el desarrollo tecnológico. Afirman que uno de los beneficios de un mercado médico en expansión es el estímulo de la investigación y el desarrollo aplicados, lo que conduce a una introducción y difusión más rápida de nuevos productos útiles. Sin embargo, no hay razón para creer que el ritmo de la innovación que merece la pena se frenaría significativamente en un sistema que fomenta la investigación y el desarrollo pero que permite a la industria comercializar sólo productos nuevos debidamente probados, y limita el espíritu empresarial en la prestación de atención médica. El actual dominio de los Estados Unidos en el desarrollo de nueva tecnología médica es probablemente el resultado de un apoyo público sustancial a la investigación médica más que de la comercialización del sistema de atención de la salud.

La creciente crisis causada por el continuo aumento de los costos de la salud pública y privada a un ritmo mayor que el crecimiento de la economía general llevó al Presidente Bill Clinton a proponer importantes reformas en 1993, pero éstas nunca fueron asumidas por el Congreso. En 2010, el presidente Barack Obama apenas consiguió que se aprobaran sus planes de reforma, tal y como se establece en la ACA (Relman 2010). La legislación está siendo objeto de un grave ataque político, pero incluso si sobrevive, no tiene disposiciones que garanticen el control de los costos. La ACA depende de los seguros privados y de un mercado privado y competitivo para cubrir a la mayoría de las personas que no están en Medicare o Medicaid, por lo que se necesitará una legislación adicional y nuevas reformas para eliminar los efectos del comercialismo.

Estas reformas requerirían un cambio importante en la opinión pública y el apoyo activo de la mayoría de los médicos, por lo que es poco probable que se resuelvan pronto los problemas del sistema estadounidense con fines de lucro y de orientación comercial. Este tema ha sido muy debatido desde la introducción de la atención médica administrada. Quienes creen que ha llegado la era de la «práctica corporativa de la medicina» afirman que el anticuado profesionalismo médico se está volviendo obsoleto, pero todavía hay voces influyentes que defienden los valores éticos tradicionales.

Queda por ver si el comercialismo en la medicina seguirá creciendo y en última instancia dominará el sistema de atención de salud de los Estados Unidos. Quienes creen que la atención médica es un negocio como cualquier otro, consideran que ese resultado es deseable y necesario para el logro de una eficiencia óptima. Por otra parte, los que creen que la atención médica es principalmente un bien social más que económico esperan que la actual tendencia hacia el comercialismo sea resistida y a largo plazo se invierta. Creen que la solución definitiva de los problemas de atención médica en los Estados Unidos se encontrará mediante la acción social y la responsabilidad comunitaria.

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