Publicidad en el Sector o la Industria Médica

Marketing y Publicidad

La publicidad y el marketing en la atención sanitaria
A medida que el costo de la atención médica se convierte en un foco de atención cada vez mayor, la publicidad se convierte en un objeto de preocupación cada vez mayor. Idealmente, la publicidad puede proporcionar información para ayudar a los consumidores a tomar decisiones informadas. En la práctica, también puede inflar las expectativas, crear demanda, manipular el deseo, transformar los deseos en supuestas necesidades y aumentar el uso y el costo de los servicios de atención de la salud. En un pasado no muy lejano, la atención de la salud se entendía como atención médica. Las actividades de los médicos estaban reguladas por normas éticas que evitaban el comercialismo. Aunque siempre ha existido un aspecto económico (normalmente una cuota) asociado al encuentro médico-paciente, la revolución en la financiación de la prestación de la atención de salud está transformando la relación personal médico-paciente en una interacción socialmente compleja en la que los médicos se reparten entre una multitud de proveedores y los pacientes se transforman en consumidores. La atención prestada a la economía de la atención de la salud pone de relieve los aspectos comerciales de la prestación de atención de la salud tanto por los médicos como por otros proveedores. Aunque los médicos y las instituciones sin fines de lucro deben responder a una ética de servicio, compiten en el mismo ámbito económico que las organizaciones con fines de lucro y a menudo se comportan de manera similar. Además, en algunos casos los pacientes no son los consumidores directos; los servicios pueden ser adquiridos por los empleadores, las alianzas, el Estado u otras entidades contratantes cuyos intereses pueden no coincidir totalmente con los de los pacientes o incluso necesariamente con el interés público.

La publicidad puede juzgarse por las normas de ética comercial: veracidad, no engaño, no explotación y rentabilidad. Pero la atención de la salud no es estrictamente una mercancía que se venda efectivamente con beneficio al público. El cuidado de la salud es también un esfuerzo humano fundamental que vincula al cuidador y al buscador de cuidados de forma recíproca. Otto E. Guttentag, señalando la calidad humana esencial del cuidado de la salud, definió la medicina como «el cuidado de la salud de los seres humanos por los seres humanos». Lawrence J. Nelson y sus colegas argumentaron en un artículo de 1989 que varias características clave distinguen el cuidado de los enfermos de otros productos comerciales:

• los pacientes se encuentran en una posición distintiva de vulnerabilidad y dependencia de quienes prestan los servicios,
• su propio ser y destino -incluso la vida- están en juego en el encuentro con el proveedor, y
• la relación con el proveedor puede convertirse en un aspecto importante del encuentro de curación.

Todos estos elementos sugieren que existen obligaciones especiales que incumben a los proveedores de servicios de salud que van más allá de las obligaciones habituales del vendedor para con el comprador de la mayoría de los productos básicos.

Las prohibiciones tradicionales contra la publicidad intentaron orientar a los profesionales hacia sus obligaciones de servicio minimizando la comercialización del encuentro. Según el punto de vista tradicional, los médicos y otros profesionales deben obtener negocios desarrollando una reputación de servicio de calidad y obteniendo remisiones de pacientes y clientes satisfechos o de otras personas que conozcan su trabajo, no mediante ningún tipo de autopromoción.

El principal problema ético de la publicidad en una economía de mercado es la veracidad. Si se le da la información adecuada, el consumidor debe tomar las decisiones apropiadas: qué tipo de atención de salud, dónde, cuándo, proporcionada por quién, a qué costo. Una cuestión más amplia se refiere a la justicia de un sistema de elección de mercado basado en el interés propio individual. Sus defensores consideran que la publicidad en la atención de la salud es una forma de promover la competencia y reducir así los costos en una industria altamente regulada. Los opositores critican la publicidad por inflar las expectativas y aumentar así el costo. Otros sugieren que la calidad de la atención se ha reducido al hacer del costo y no de la calidad el centro de las decisiones de asignación.

El alto costo de la atención de la salud en los Estados Unidos ha impulsado la búsqueda de formas de reducir tanto el costo de los servicios médicos y el porcentaje del producto nacional bruto dedicado a la atención de la salud sin disminuir sensiblemente la calidad de la atención. La publicidad se sitúa en la encrucijada entre el costo y la calidad, entre los mercados regulados con énfasis en la calidad y los mercados libres con énfasis en el costo y la elección. Las reglamentaciones que establecen normas para la capacitación, la licencia, la certificación de especialidades y la acreditación de hospitales han dado lugar a una atención de la salud de alta calidad pero costosa. Las soluciones de mercado, como el fomento de la publicidad para promover la competencia, se han considerado una forma de reducir los costos.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Los médicos participan en los mercados pero tradicionalmente se orientan por normas éticas que van más allá del comportamiento económico.

Los orígenes del profesionalismo

Las organizaciones profesionales modernas, definidas por sus códigos de ética y reguladas por principios éticos, tienen su origen en las sociedades esculapenses del siglo IV a.C. y, en particular, en el juramento asociado al médico griego Hipócrates (c. 460-c.377 a.C.E.), que obligaba a sus miembros a respetar normas éticas que no se aplicaban a la sociedad en su conjunto. El juramento hipocrático hace hincapié en el principio del beneficio del paciente, colocando al paciente en el centro de la atención del médico.
En el siglo XIX, cuando se fundaron la Asociación Médica Británica (BMA) y la Asociación Médica Americana (AMA), el concepto de una profesión organizada en torno a normas éticas explícitas estaba bien establecido. Las prohibiciones contra la publicidad figuraron entre las primeras normas profesionales, porque los tratamientos basados en los conocimientos científicos distinguían a los médicos de sus principales competidores, vendedores ambulantes de nostrum que promocionaban productos a menudo dudosos con afirmaciones promocionales aún más dudosas. La publicidad estaba expresamente prohibida por ser poco profesional e indigna en prácticamente todos los países en los que los médicos habían establecido sus identidades profesionales a través de asociaciones profesionales como la BMA y la AMA, que estaban organizadas en torno a un código de ética. Aunque la licencia real para ejercer la profesión es concedida y regulada por el Estado, la tarea de hacer cumplir los códigos de ética recae en las asociaciones profesionales o en las sociedades de especialidad.

El desafío antimonopolio a las profesiones

Las profesiones siempre han mantenido un delicado equilibrio entre el altruismo y el interés económico propio. A medida que la profesión médica se fue haciendo más eficaz científicamente y se organizó mejor, disfrutó de reglamentos (licencia, certificación de especialidad y acreditación) que garantizaban un monopolio virtual de la prestación de atención de la salud. La atención de la salud se convirtió en sinónimo de atención médica. Aunque la Ley antimonopolio de Sherman de 1890 prohibía los monopolios, las profesiones científicas se consideraban exentas de la ley, que sólo se aplicaba a las empresas. Sin embargo, a finales del siglo XX, los aspectos comerciales de la medicina comenzaron a recibir mayor atención, y la exención de las profesiones científicas terminó en 1975 con el fallo del Tribunal Supremo de los Estados Unidos en el caso Goldfarb contra el Colegio de Abogados del Estado de Virginia (1975), en el que se determinó que los abogados de Virginia estaban sujetos a cargos de fijación de precios de los honorarios cobrados por las búsquedas de títulos.

La decisión en el caso Goldfarb anunció una oleada de actividades antimonopolio en el ámbito profesional, en particular la demanda presentada en 1975 por la Comisión Federal de Comercio (FTC) contra la AMA, en la que se sostenía que la AMA restringía el comercio porque su código de ética prohibía la publicidad. Los Principios de Ética Médica de la AMA entonces en vigor (versión de 1957) decían simplemente: «El médico no solicitará pacientes», lo que significa que el médico no debe intentar obtener pacientes mediante engaños. La revisión de 1980 eliminó toda referencia a la publicidad. No obstante, en el caso de 1982 de la Comisión Federal de Comercio contra la Asociación Médica Americana, el Tribunal Supremo falló a favor de la Comisión Federal de Comercio, prohibiendo a la AMA hacer referencia alguna a la publicidad y a la solicitud de pacientes y prohibiendo además a la AMA «formular, adoptar y difundir» cualquier directriz ética sin obtener primero «el permiso de la Comisión Federal de Comercio y la aprobación de las directrices». En esencia, la medicina se había redefinido como un comercio a los efectos de la reglamentación comercial.

La demanda de la FTC giraba en torno a las cuestiones de costo, publicidad y los aspectos mercantiles de la práctica médica. La posición de la FTC era que los costos eran altos porque los médicos tenían el monopolio de la prestación de servicios de salud y por lo tanto podían mantener costos artificialmente altos para sus propios beneficios. Si no se prohibía a los médicos la publicidad, se argumentaba que los precios bajarían porque los pacientes podían comprar a los mejores precios. Como declaró el presidente de la FTC, en una conferencia de 1977, la medicina podría controlarse mejor si se regulase como un negocio y no como una profesión.

Podría argumentarse que en el siglo XXI ya no existe la idea tradicional de una profesión, definida por su ética y autorregulación. No obstante, el comportamiento de los profesionales, dedicados a su trabajo y a aquellos a los que sirven, puede muy bien inspirarse en normas éticas y puede ser entendido por los profesionales responsables como parte de un pacto social con la sociedad (mayo de 1975). Por supuesto, la «atención de la salud» abarca en general las actividades de los médicos y las decenas de profesiones de la salud («proveedores», como quiera que se entienda), los pacientes («clientes» o «consumidores», como quiera que se entienda), la tecnología o los «dispositivos» tecnológicos, los productos farmacéuticos y otros productos, los hospitales y las instituciones de atención de la salud, y los impuestos, tasas o seguros que se intercambian para que todo esto ocurra. Aunque todo esto es «comercio» en un sentido muy real, en última instancia puede ser que induce a pensar que la atención médica es un producto en el que el costo no es más que uno de los sustitutos del valor. Los inescrupulosos siempre buscarán su propia ventaja en los mercados sin restricciones. La «comunidad» pública debe estar siempre alerta para definir y defender el derecho y el bien.

LA ÉTICA Y LOS OBJETIVOS DE LA PUBLICIDAD
La publicidad sirve a dos objetivos distintos y divergentes: por una parte, la difusión de información y, por otra, la diferenciación de productos, que los economistas definen como la percepción que tiene el público de las diferencias entre dos productos, aunque en realidad esas diferencias no existan.

La difusión de información proporciona los hechos sobre los cuales los consumidores racionales pueden hacer elecciones informadas. En la atención de la salud, la información sobre los servicios prestados, la ubicación, las horas de servicio, los honorarios cobrados y los idiomas hablados son ejemplos de los servicios que podrían anunciarse. Los argumentos a favor de la publicidad en la atención de la salud se basan en la comprensión de la publicidad como difusión de información.

La publicidad también diferencia los productos, y los métodos para hacerlo son más problemáticos desde el punto de vista ético. ¿Cómo se puede afirmar y justificar que un producto es mejor que otro? La FTC requiere que cualquier afirmación de diferenciación de productos sea empíricamente medible. Por ejemplo, para afirmar que un determinado enjuague bucal «mata los gérmenes por contacto por millones», es necesario poder contar los gérmenes muertos. Por lo general, los anunciantes tratan de diferenciar los productos no sobre la base de criterios objetivos acerca del producto, sino manipulando deseos y fantasías inconscientes (relativos a la juventud, el poder, la belleza, el sexo y la riqueza), asociando el producto con imágenes de personas atractivas en entornos hermosos. El consumidor puede verse inducido a sentir ansiedad por las posibles consecuencias de haber elegido mal el detergente, el antitranspirante o el plan de salud.

Aunque muchos médicos han mostrado reticencia (o aversión) a la publicidad de sus servicios, las instituciones de atención de la salud han aceptado fácilmente el imperativo de hacer publicidad en un intento de crear mercados, captar cuota de mercado y encontrar nichos de mercado. A este respecto, cabe destacar la publicidad dirigida a las poblaciones destinatarias, por ejemplo, las mujeres, los pacientes de cáncer y las personas que necesitan servicios psiquiátricos y de lucha contra el uso indebido de sustancias. La verdad en la publicidad fue la preocupación a principios del siglo XX, cuando el propio campo de la publicidad trató de seguir el curso del profesionalismo. Se trataba de los valores que distinguían a los anunciantes profesionales de los comerciantes de espacios comerciales. La Asociación Americana de Marketing estableció programas de formación universitaria y códigos de ética que promovían el ideal científico del desapego y el análisis estadístico. La visión científica de la comunidad y la definición de las personas como consumidores sustituyó al mundo más antiguo, empático y cargado de valores en el que un comerciante entendía lo que los clientes (no los consumidores) querían y necesitaban basándose en la vida en la misma comunidad.

La publicidad profesional es ilustrativa porque las tradiciones de profesionalidad de la medicina se derivan de una época en la que los médicos participaban en la vida de la comunidad en la que ejercían. Tradicionalmente se ha considerado que el conocimiento del paciente como persona y de su historia de vida y situación social es esencial para una atención de calidad. El problema de la atención de salud del siglo XXI es si será posible preservar los valores de la atención personal que caracterizaron los ideales de una época anterior.

LA MERCANTILIZACIÓN Y LA COMERCIALIZACIÓN
Algunos aspectos de la atención de la salud son incuestionablemente comerciales. Hay que poner un precio a la adquisición de píldoras que sólo un médico puede prescribir. Los gastos generales del hospital (los costes de su funcionamiento) pasan a formar parte de la cadena de costes de la atención sanitaria. Los servicios de los médicos (ya sea para procedimientos o para el tiempo que pasan con un paciente), aunque no son exclusivamente comerciales, implican una compensación. El lugar de la toma de decisiones éticas cambia como mecanismo de financiación de los cambios. Mientras que antes los médicos tomaban decisiones en nombre de los pacientes o con los pacientes (según los principios de beneficencia o autonomía), las decisiones son tomadas por las empresas en nombre de las poblaciones o con el fin de reducir los costos para las poblaciones o maximizar las ganancias para las organizaciones. A medida que esto sucede, la comercialización de bienes y servicios se convierte en una oportunidad de inversión no necesariamente en interés de la conservación de los recursos, sino más bien en interés de la creación de capital para los inversores.

La medicina y las tecnologías médicas se consideran cada vez más, en términos económicos, como productos básicos. Está de moda pensar en la atención de la salud como una «industria» y, como tal, las actividades de los actores -doctores y pacientes, proveedores y consumidores, hospitales y organizaciones de atención de la salud, fabricantes de equipo y proveedores farmacéuticos- se consideran en términos de valor de mercado y no de valores derivados de un encuentro personal de curación. El valor se convierte en una cuestión de dinero en lugar de una cuestión de conciencia. La tarea de una economía de mercado es distribuir bienes y servicios, reuniendo a los consumidores y los productos. Se puede confiar en que los mercados son libres (laissez-faire) en la medida en que no violen su propio marco de referencia. Los mercados deben ser valorados y controlados en sus propios términos, como en la advertencia caveat emptor (que el comprador tenga cuidado). Pero cuando se trata de grandes recursos públicos, también se requiere una supervisión pública. Las prácticas de comercialización engañosas o coercitivas no pueden tolerarse y requieren restricciones reglamentarias de las libertades del mercado.

Comercialización directa al consumidor

La tendencia creciente de la comercialización directa al consumidor debe evaluarse en cuanto a la integridad de la información proporcionada y la naturaleza de los llamamientos realizados. Los consumidores informados son buenos socios en la relación de curación. Los anuncios que contienen mensajes como «Pregunte a su médico si este medicamento es adecuado para usted» proporcionan poca o ninguna información sobre el producto que se promociona. La pérdida de cabello, la impotencia (disfunción eréctil), la infelicidad y el insomnio son algunos de los muchos temas que se deben discutir con los médicos y para los cuales se podrían esperar remedios farmacológicos. Una vez que se crea la expectativa de una receta, puede ser más difícil para el médico evaluar los riesgos (como la responsabilidad de la adicción) o los efectos secundarios frente a los beneficios, especialmente si una empresa farmacéutica ya ha cortejado al médico con regalos que van desde bolígrafos y blocs de notas (que llevan el nombre de una droga) a cenas (en las que se ofrece «información» sobre los productos) o vacaciones en complejos turísticos caros.

Esas prácticas de la industria farmacéutica, a menudo denominada Gran Farmacia, están siendo objeto, con razón, de un mayor escrutinio. Y debido a los conflictos de intereses reales o supuestos y a las dificultades de mantener «límites» apropiados, las facultades de medicina, los hospitales y los consultorios de muchos médicos ya no permiten que los representantes de las empresas farmacéuticas comercialicen (detallen) a los médicos y estudiantes en sus salones. Esta tendencia no hace sino aumentar la presión para comercializar directamente a los consumidores, que pueden estar aún menos preparados para evaluar los méritos de las afirmaciones que se hacen, situación no muy distinta de la de los vendedores de antaño. Los asombrosos costos de la investigación y el desarrollo farmacéutico, que se transfieren a las personas que están enfermas y a menudo no pueden pagar sus medicamentos, plantean una cuestión aún más fundamental: ¿debería haber un mercado libre de información? Además, ¿se atendería mejor al interés público si los costos de desarrollo fueran «precompetitivos», con la información sobre los costos puesta a disposición de todos y sujeta al examen de los pares y al escrutinio y la responsabilidad públicos?

La forma tradicional de mediar en las afirmaciones hechas por los desarrolladores y fabricantes de productos es a través de investigaciones científicas publicadas en revistas revisadas por pares. Los consumidores tienen acceso a través de Internet a todo tipo de información que no recibe ese escrutinio académico. En los Estados Unidos, los organismos federales de reglamentación, como la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y la Comisión Federal de Comercio (FTC), se encargan de evaluar las investigaciones sobre las que se hacen esas afirmaciones. Sin embargo, gran parte de las investigaciones son realizadas o financiadas por los propios fabricantes del producto; los resultados desfavorables para el producto pueden ser suprimidos, lo que da lugar a un sesgo de publicación en el que sólo se publican los resultados positivos y da lugar a una falsa (poco científica pero comercialmente ventajosa) impresión de la eficacia de un producto concreto, como muestra un artículo de 2001 de Michael Otto y sus colegas en relación con un trastorno y una clase de fármacos concretos. De manera similar, se promueven costosas pruebas de detección de alta tecnología como información educativa directamente a los consumidores, aunque la falta de especificidad de algunas de estas pruebas (que dan lugar a falsos positivos y negativos) lleva a los médicos a cuestionar su valor, como en el caso de las tomografías computarizadas para detectar enfermedades cardíacas y cáncer. La norma ética para juzgar esos anuncios sería la veracidad de las afirmaciones hechas. Pero presentar esas reclamaciones como informativas cuando en realidad son promocionales es una manipulación de la demanda, especialmente cuando no se presenta la investigación sobre la que se hacen esas afirmaciones o, peor aún, cuando está sesgada.

Varios ejemplos dramáticos ilustran las limitaciones éticas que podrían ser necesarias en la publicidad destinada a crear mercados. La cirugía estética para mejorar el sentido subjetivo de la propia capacidad de atracción de una persona, por ejemplo, es médica de una manera diferente de la cirugía reconstructiva para reparar un rostro dañado por un accidente, aunque ambas implican habilidades similares y pueden ser realizadas por el mismo cirujano plástico. De manera análoga (en un sentido económico), las tecnologías de reproducción asistida, como la fecundación in vitro, pueden, al igual que otros tratamientos médicos, aliviar la angustia de una pareja sin hijos, aunque la disponibilidad de esos servicios puede basarse más en la capacidad de pago que en la necesidad. La industria de la reproducción asistida mercantiliza el producto, un embarazo humano, de formas más ambiguas desde el punto de vista ético que desde el punto de vista comercial. Las tecnologías, como la reproducción asistida, junto con las tecnologías genéticas emergentes y las tecnologías más establecidas, como el aborto seguro, los cuidados intensivos y el trasplante de órganos, hacen que se consideren los límites de la comercialización, la publicidad y el mercadeo. Existen algunos límites y fronteras en la esfera del mercado. No queremos un mercado en el que las partes del cuerpo sean rentables; prohibimos la venta de órganos, incluso los de los muertos. No queremos que los bebés se vendan en subastas. Algunas cosas no deben ser mercantilizadas y comercializadas.

EL ACTUAL DEBATE ÉTICO
Podría debatirse si la publicidad que va más allá de la difusión de información es siempre ética, aunque dicha publicidad es una característica aceptada de las economías de mercado. La cuestión ética de la publicidad es si es veraz y si puede haber normas objetivamente mensurables para juzgar la veracidad de sus afirmaciones. Un problema más complejo es la forma en que la publicidad juega con los deseos y fantasías inconscientes de las personas en relación con el sexo, la riqueza, el poder, el estatus y la perfección. La base científica de la publicidad se basa en la capacidad de identificar y manipular tales anhelos y miedos. Cuando se habla del «mercado» o de las «fuerzas del mercado» o de la «demanda», generalmente se habla de los deseos y anhelos humanos.

Las preguntas clave que se plantean sobre la ética de la publicidad en la atención de la salud incluyen:

¿Qué normas o reglamentaciones deben establecerse en relación con la colocación de anuncios?
¿Es legítima cualquier apelación siempre y cuando no induzca a error, no haga afirmaciones falsas o no cause un daño real?
¿Es la eficacia de la psicología de la persuasión suficiente para justificar los anuncios, o puede aplicarse algún principio superior?

Tal vez la publicidad misma debería someterse al primer principio de la ética hipocrática, pritnum non nocere (primero no hacer daño). O para hacer eco de la advertencia del presidente Dwight D. Eisenhower sobre el «complejo militar-industrial», cuidado con el complejo médico-industrial. La publicidad que promueve la elección de los consumidores proporcionando información es coherente con el ideal ético de promover la autonomía del paciente. La publicidad que promueve engañosamente el interés del proveedor a expensas del consumidor no puede ser éticamente condonada, especialmente cuando el consumidor es un paciente.

Revisor de hechos: Marck