Errores Médicos

Nota: puede interesar el análisis del Cumplimiento (Normativo) Corporativo en la Atención Médica y de las Denuncias de Irregularidades en la Atención Médica.

Errores en la Atención Médica

En el año 2000, el informe del Comité del Instituto de Medicina (OIM) sobre la calidad de la atención sanitaria en América prestó un servicio público encomiable. El documento dramatizó la magnitud de un problema público hasta ahora subestimado: el daño a los pacientes debido a los errores médicos. El informe estima que cada año se producen entre 44.000 y 98.000 muertes debido a eventos médicos adversos, que la mitad de estos eventos adversos son prevenibles, que el costo total de estos desatinos médicos es de entre 17.000 y 29.000 millones de dólares, y que los eventos ocupan el octavo lugar entre las causas de muerte en los Estados Unidos.

El informe hace más que localizar un problema en gran parte no reconocido por el público. Señala sistemas defectuosos, más que fallas en el desempeño de los individuos, como la fuente de la mayoría de los eventos adversos. El informe también presenta recomendaciones de política para mejorar el problema. El OIM recomendó una tríada familiar para los que estudian la seguridad y los relatos post-hoc de los accidentes: 1) capacitación para mejorar el rendimiento del personal, 2) desarrollo de nuevas tecnologías para mejorar el rendimiento de los operadores humanos falibles, y 3) aplicación de nuevos procedimientos para mejorar el funcionamiento general del sistema de prestación de servicios de salud. Estos cambios traerán a la medicina las filosofías y rutinas de trabajo de la mejora de la calidad total. El informe de la OIM se fija el loable objetivo operacional de reducir a la mitad los errores médicos en cinco años. El éxito depende en gran parte de que los proveedores de atención médica acepten el diagnóstico de la OIM e implementen su plan de tratamiento. Habrá resistencia en ambos frentes. No se producirá ningún cambio sin replantearse cómo los proveedores de atención médica definen su obligación de proporcionar una atención de calidad.

ERROR COMO UN PROBLEMA DE LOS SISTEMAS
En el informe del OIM se define el error de una manera que la mayoría de los que participan en la atención de los pacientes desconocen: «el hecho de que una acción planificada no se lleve a cabo según lo previsto (es decir, el error de ejecución) o que se utilice un plan erróneo para lograr un objetivo (es decir, el error de planificación)» (Kohn, Corrigan y Donaldson 2000, 28). Esta definición parece ignorar la incertidumbre inherente a la práctica médica: «Un evento adverso es una lesión causada por el tratamiento médico y no por la condición subyacente del paciente. Un acontecimiento adverso atribuible a un error es un acontecimiento adverso evitable» (28). Las definiciones del OIM presuponen que lo que debe hacerse es claro, que los resultados no son problemáticamente atribuibles sólo al tratamiento y que lo que constituye un error no es objeto de debate. En particular, Troyen Brennan, uno de los investigadores que participaron en el Estudio de la Práctica Médica de Harvard (HMPS), cuestionó si el error o los eventos adversos prevenibles son fácilmente distinguibles de los fracasos más inocentes del tratamiento.

Si bien el informe del OIM acepta sin crítica alguna la HMPS y las subsiguientes réplicas y extensiones de la misma y utiliza la HMPS para conformar la base de las recomendaciones del OIM, los investigadores han planteado múltiples preguntas sobre los hallazgos de la HMPS y su interpretación. La HMPS basa sus estimaciones de eventos adversos y eventos adversos prevenibles en revisiones gráficas retrospectivas. La muerte fue uno de los criterios utilizados para seleccionar los gráficos para las revisiones. Esto levanta la fuerte sospecha de que tanto el resultado como el sesgo retrospectivo influyeron en los juicios de los revisores sobre la idoneidad de la atención. Los investigadores observaron las respuestas de los médicos a las viñetas de los pacientes que describían diagnósticos y tratamientos idénticos pero que variaban con respecto a los resultados positivos y negativos. En estos estudios, es más probable que los médicos encuentren errores médicos en los casos con resultados negativos. Incluso cuando se pide a los calificadores que no presten atención a los resultados, siguen juzgando el tratamiento con malos resultados más negativamente que cuando el tratamiento idéntico tiene un resultado positivo. La HMPS no establece un vínculo directo entre los errores específicos y los resultados, ni aborda la posibilidad de error de atribución o causalidad espuria. Por último, McDonald, Weiner y Hui (2000) han sugerido que el recuento de las muertes atribuibles a errores, como en el informe del OIM, es una medida demasiado burda. Muchos de los que murieron por los errores identificados tenían diagnósticos terminales y problemas multisistémicos complejos. Una medida más precisa de la carga de error puede ser los días de vida perdidos. Ninguna de estas críticas sugiere que el error médico no constituya un problema grave o que no haya un margen sustancial para mejorar los sistemas de atención médica. Sin embargo, las reservas sobre los métodos y supuestos del informe del HMPS y el OIM sugieren que la reducción de los errores médicos es más compleja y puede dejar más margen de debate del que reconoce el informe del OIM.

Uno de los objetivos del informe del OIM es desviar la atención del rendimiento de los profesionales individuales y centrarse en el rendimiento del sistema. El informe abarca la teoría de los accidentes normales, una mezcla de teoría organizativa y de gestión, psicología cognitiva e ingeniería de los factores humanos, para comprender y explicar la aparición de acontecimientos adversos evitables. La teoría sostiene que los sistemas tecnológicos modernos son propensos a errores y que debemos pensar en ciertos percances como accidentes normales. Los errores y las equivocaciones, con todas sus nefastas consecuencias, rara vez son el resultado exclusivo de fallos individuales, lo que Charles Perrow, uno de los principales defensores de este enfoque, llama error omnipresente del operador. Más bien, los errores y equivocaciones están incrustados en la organización de un trabajo tecnológico complejo como la medicina. Las dos características estructurales más importantes para la producción de accidentes normales (en medicina, los eventos adversos prevenibles) son la complejidad interactiva y el acoplamiento estrecho. Es decir, cada componente del sistema es intrínsecamente complicado y el rendimiento de cada componente afecta al funcionamiento de las demás partes del sistema. Pequeñas desviaciones del rendimiento esperado se ramifican a través del sistema de manera impredecible mediante bucles de retroalimentación no previstos, creando grandes consecuencias. Para una empresa tecnológica compleja como la medicina, esto es un hecho desagradable.

El informe del IOM se centra en una réplica de la teoría del accidente normal, una teoría organizativa muy fiable, para remediar el problema. Este enfoque reconoce que los errores nunca pueden ser eliminados y se concentra en qué características organizativas permiten a los trabajadores operar sistemas tecnológicos arriesgados y complejos, como los portaaviones de propulsión nuclear, con un mínimo de incidentes perjudiciales. La teoría se basa en estructuras de trabajo que tienen redundancia y superposición; equipos que fomentan la comunicación constante entre las filas; vigilancia constante y la vigilancia de la más mínima desviación de las expectativas; sistemas de autoridad flexibles que permiten incluso a los trabajadores de rango inferior cuestionar a los que tienen la máxima autoridad; una rica cultura oral que utiliza constantemente historias para recordar a los trabajadores el comportamiento que puede crear problemas; un sistema de información que toma nota de los casi fallos y que es constantemente autocorrectivo y no punitivo cuando surgen problemas; y una tecnología diseñada para ser fácil de usar y dar pistas a los trabajadores para evitar los errores más comunes.
ERROR EN LA CULTURA PROFESIONAL
A través de sus súplicas para poner fin a la inacción con respecto a los eventos adversos y su llamado a romper el patrón de nombrar, culpar y avergonzar a los profesionales, el informe de la OIM reconoce la necesidad de cambiar la cultura de la medicina en el taller. Curiosamente, el informe del IOM descuida los estudios del lugar de trabajo sobre las actitudes, creencias y comportamiento de los médicos. Como resultado, el informe ignora los puntos de apoyo y las barreras para el cambio en la cultura médica. Los estudios en el lugar de trabajo de los médicos se concentran en cómo los médicos negocian y entienden el significado de términos como evento adverso, evento adverso prevenible y error negligente. Sus significados no son fijos, sino que son fluidos y flexibles, altamente dependientes del contexto.

Una de las primeras discusiones sobre los errores médicos, de Everett C. Hughes, sugiere un cálculo aproximado de la frecuencia de los errores, basado en la habilidad y experiencia del trabajador y la complejidad de la tarea. Dado que los hospitales académicos cuentan con trabajadores de primera línea (estudiantes, residentes y becarios) que pueden tener poca experiencia y que muchos de los problemas clínicos que se plantean suelen desviarse de la rutina, cabría esperar encontrar un buen número de errores y equivocaciones en esas instituciones. Sin embargo, dice Hughes, el trabajo en los hospitales se organiza para controlar y limitar la aparición de errores. La organización del trabajo de los médicos en los entornos de la enseñanza también reduce el reconocimiento de los errores y hace que la responsabilidad y la rendición de cuentas sean difíciles de precisar. Hughes describe un conjunto de dispositivos de reparto de riesgos y de transferencia de la culpa que oscurecen exactamente en qué punto de la cadena de acontecimientos se produjo el error o la equivocación. Estas prácticas de trabajo incluyen la supervisión, la cobertura cruzada, la consulta y las conferencias de casos. Estas prácticas hacen que sea más difícil ver y corregir los errores individuales o, para el caso, los errores del sistema. Los errores son una característica del lugar de trabajo, y una elaborada división del trabajo social y moral evita que los errores y equivocaciones salgan a la luz.
Eliot Freidson (1975) describe los procesos sociales utilizados en un grupo de médicos para enterrar los errores y mantener un silencio estructurado sobre los mismos. Los resultados de Freidson son sorprendentes, ya que el grupo que observó fue diseñado conscientemente para mantener los más altos estándares profesionales imaginables. En un entorno diseñado para maximizar la vigilancia de los colegas sobre el comportamiento de los demás, Freidson encontró que la vigilancia y el control de los colegas no eran sistemáticos en el mejor de los casos. Las relaciones de referencia estructuraban el conocimiento de los colegas sobre el desempeño de cada uno. El conocimiento reunido de esta manera era aleatorio; las dos principales fuentes de información eran los chismes de los pacientes y las quejas de los colegas. No existían procedimientos o mecanismos regulares para evaluar el desempeño de los colegas y compartir los resultados de esas evaluaciones. Una vez que los conocimientos y la insatisfacción de un médico individual por el mal desempeño de otro miembro del grupo habían cruzado algún umbral de acción, quedaban pocas opciones de acción abiertas. Freidson calificó la acción informal más inmediatamente disponible empleada por los miembros del grupo como la conversación. Los colegas se enfrentan al infractor, que o bien despeja el aire con una respuesta no defensiva o bien aumenta la desconfianza con una defensiva. Si los resultados de una conversación no son satisfactorios, el médico puede realizar un boicot privado negándose a remitir más pacientes al colega infractor. La posibilidad de presentar formalmente una queja y de que se retirara a un médico del grupo existía, pero era tan engorrosa desde el punto de vista administrativo que no era una opción realista. En la obra de Freidson vemos que las nociones de error, equivocación y competencia se conciben dentro del grupo de trabajo a nivel del individuo y que hay una reticencia general a tratar estas cuestiones a través de medidas organizativas formales.

El libro de Charles L. Bosk «Forgive and Remember»: Managing Medical Failure (1979) examina cómo los residentes de cirugía aprenden a separar los errores intachables de los errores censurables en el curso de su formación. Los errores parecen intachables en gran parte si se consideran como parte del proceso normal de aprendizaje. Los profesores asistentes anticipan que los residentes inexpertos cometerán algunos errores técnicos o de juicio. Estos errores se consideran una consecuencia normal de proporcionar oportunidades a los que no practican. Los errores son culpables cuando, a los ojos de los cirujanos superiores, es difícil sostener la afirmación de que un residente actuó de buena fe. Bosk identificó dos tipos de errores censurables:
(1) errores normativos, que violan las reglas universales sobre el comportamiento de los médicos, y (2) errores cuasinormativos, que marcan la falta de conformidad de un residente con la forma de hacer las cosas de un cirujano.

Una fuente de gran confusión para los residentes es el hecho de que los cirujanos traten las violaciones de las preferencias personales tan seriamente como las violaciones de las reglas universales. Los errores técnicos y de juicio, siempre y cuando no se repitan, especialmente en una sola rotación, son perdonados. No ocurre lo mismo con los errores normativos y cuasinormativos; los residentes que cometen estas infracciones suelen ser expulsados de los programas de formación.

Este castigo público, tal como lo sugirió Émile Durkheim (1933) hace mucho tiempo, funciona: 1) como una disuasión general para los que aún no están corrompidos; 2) como un refuerzo a las normas del grupo; y 3) como un dispositivo para aumentar la solidaridad entre aquellos que comparten un compromiso con la comunidad.

Cada uno de los estudios examinados aquí tiene un enfoque y un énfasis diferentes. Sin embargo, cuando se evalúan conjuntamente, así como otras investigaciones similares que se concentran en la dinámica del grupo de trabajo, surgen una serie de temas a los que las recomendaciones del informe del OIM no dan suficiente peso. Entre esos temas figuran los siguientes:
La incertidumbre inherente a la acción médica. El diagnóstico y el tratamiento se evalúan en perspectiva, de manera probabilística. Después de tomar medidas, se conocen los resultados y la incertidumbre se evapora. La relación entre un tratamiento y un resultado que antes era tan turbia ahora parece sobredeterminada.

La naturaleza esencialmente discutible del propio error. Todo el mundo sabe que los errores son eventos adversos cuya ocurrencia debe ser minimizada. En lo que los trabajadores médicos no están de acuerdo es en lo que sucedió y por qué. En cada caso, podemos estar de acuerdo en que los errores, en general, deben ser evitados, mientras que no estamos de acuerdo, en cada caso, en que esta acción fue un error.

La profesión médica tolera el error normal. Los trabajadores de una misma profesión comparten las mismas dificultades y tienen una apreciación ingeniosa de todos los factores que pueden crear resultados negativos frente a lo que de otro modo parecería un rendimiento técnico impecable. Lo que los trabajadores médicos tienen en común es la comprensión de la posibilidad siempre presente de que se produzca un resultado negativo inesperado y un conjunto de creencias sobre el trabajo que permiten neutralizar esos resultados.

Estos temas ponen de relieve cómo, por un lado, el informe de la OIM es un intento de alentar a la profesión médica a asumir más responsabilidad por su obligación para con la sociedad en general y, por otro, lo difícil que es esa tarea.

Tal vez esas dificultades se vean más claramente en las recomendaciones para aumentar la notificación de cuasi accidentes. Sin embargo, para que esa notificación sea eficaz, los participantes en el sistema actual tienen que poseer la capacidad de reconocer los hechos que deben notificar. Los estudios sobre el error en el lugar de trabajo demuestran, sin embargo, que la capacidad y/o la voluntad de los trabajadores para hacerlo no debe darse por sentada. La incertidumbre inherente, la naturaleza esencialmente impugnada del error y la tolerancia normal de los riesgos del lugar de trabajo, cuando se combinan con la intensa presión de producción de la práctica hospitalaria, crean barreras para ver los cuasi accidentes. Lo que no se ve no puede ser reportado. No se puede aprender de lo que no se informa. Para aplicar con éxito la recomendación del OIM es necesario tener en cuenta el contexto del lugar de trabajo.

ÉTICA Y ERROR MÉDICO
Dos cuestiones dominan las preocupaciones éticas asociadas a los errores en la medicina: la divulgación y la responsabilidad. Sin embargo, como revela la discusión anterior, un tercer asunto merece un escrutinio moral: las definiciones de los términos. Necesitamos saber qué es lo que cuenta como error antes de poder concluir quién tiene el deber de revelar qué información, quién tiene el derecho a recibir información y cómo deben responder los sistemas profesionales y jurídicos ante un error.

El pensamiento clásico sobre los errores se ha centrado en el proceso y el resultado. Las personas pueden proceder de manera errónea (iniciar una operación equivocada, administrar un medicamento equivocado, no hacer algo prescrito o indicado) y, por medio de la atención o la buena suerte, evitar o escapar del daño. Por otra parte, es de esperar que las cosas no funcionen bien para el paciente (por ejemplo, puede morir, como en la discusión anterior) aunque, tras un examen minucioso, nadie omitió acciones apropiadas, cometió actos inapropiados o se comportó de otra manera errónea. En muchos casos de resultados adversos, simplemente se encuentra una gran incertidumbre sobre lo que ocurrió y por qué. La falta de comprensión completa de la enfermedad y la fisiología por parte de la medicina deja muchas cosas sin explicar o incluso inexplicables.

Como mínimo, a pesar del deseo humano de eliminar las dudas y fijar las culpas, el mundo de la medicina humana deja mucho que desear cuando se quiere decir que un médico, una enfermera, un farmacéutico u otro trabajador de la salud se equivocó o que un sistema falló. Encontrar un comportamiento atroz es fácil; los problemas surgen cuando a un observador no le gusta lo que ha sucedido pero no puede señalar fácilmente la causa.

A partir del último cuarto del siglo XX, las actitudes y prácticas hacia la revelación de errores médicos claros cambiaron del autoproteccionismo de tipo gremial a una más franca, quizás preventiva, de decir la verdad. Es decir, tanto los especialistas en ética médica como los gestores de riesgos aconsejan ahora a los profesionales que informen a los pacientes o a sus representantes legalmente autorizados (padres, tutores, entre otros) cuando se produce un error evidente. Pocos sugieren ahora ocultar una sobredosis, la administración de un producto sanguíneo no coincidente o alguna dificultad claramente evitable en el campo operativo. Los filósofos y abogados adoptan aquí un enfoque pragmático. No sólo la gente quiere saber cuando algo ha salido mal, no sólo algunos argumentan que los individuos equivocados tienen derecho a saber, las consecuencias de los encubrimientos fallidos incluyen una ira abrumadora y premios de jurado mucho más grandes. Como Sissela Bok señaló en Mentira: Moral Choice in Public and Private Life (1979), en un mundo socialmente complejo, incluyendo el de la medicina moderna, la mentira simplemente no tiene éxito.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que la advertencia generalmente aceptada de decir la verdad a menudo no proporciona una ayuda práctica. ¿El asistente quirúrgico tiró demasiado fuerte del retractor, resultando en una arteria lacerada y una operación muy prolongada de reparación microvascular? ¿Fue esto una negligencia o algo sobre los frágiles tejidos del paciente? Si la recuperación del paciente no tiene impedimentos, ¿importa? ¿Los pacientes y sustitutos quieren saber cada detalle de lo que pasó? ¿Podría la divulgación completa socavar inapropiadamente la confianza? Si bien puede haber un acuerdo objetivo de que el grado de divulgación debe seguir de alguna manera los deseos o necesidades psicológicas de los pacientes, los seres queridos y los sustitutos legales, no está nada claro cómo se determina, por adelantado, cuánto quiere saber un individuo o un miembro de la familia en una situación determinada.

En cuanto a la rendición de cuentas, siguen existiendo muchos problemas. Si el asistente de la hipotética operación era un interno de cirugía que se sometía a este tipo de operación por primera vez, ¿cómo influye ese hecho en la evaluación de si cometió un error culposo o un error excusable? El sistema jurídico suele reconocer que los pasantes no tienen el mismo nivel de responsabilidad que sus supervisores, y muchas veces las demandas abandonan a los estudiantes y residentes para que no sean nombrados como demandados en acciones de mala praxis. Sin embargo, no hay sistemas fiables para determinar cómo los profesionales o la sociedad deben tener en cuenta la (in)experiencia en los juicios sobre la responsabilidad moral de las cosas que van mal.

Bosk, en su libro sobre entrenamiento quirúrgico, Forgive and Remember: Managing Medical Failure (1979), distingue entre el error técnico y el normativo. Esta distinción ayuda a entender que los cirujanos usan estándares sociales y de comportamiento para evaluar la ética de los residentes, pero no está claro cómo la ley o los pacientes pueden o deben usar tal enfoque.
También debe considerarse la mejor manera de responder a un comportamiento éticamente sospechoso o claramente erróneo. Las respuestas aquí también podrían tener en cuenta el contexto así como los actos u omisiones específicos. ¿Cómo podría la privación del sueño jugar un papel en la evaluación del error de alguien? ¿Importaría o debería importar si la falta de sueño del individuo fuera el resultado de permanecer de guardia en medio de una tormenta de nieve que impidiera al personal de reemplazo llegar al hospital? ¿Deberían limitarse las reacciones a las primeras infracciones, especialmente para los que están en formación? La (re)educación enfocada puede ser suficiente para los componentes cognitivos del error. Sin embargo, no se sabe realmente si las revisiones de las normas y obligaciones profesionales pueden rehabilitar éticamente de manera eficaz a quienes parecen moralmente indiferentes o poco dispuestos a tomarse en serio sus obligaciones como profesionales. Por último, se ha prestado relativamente poca atención a las consecuencias afectivas de los errores en quienes los cometen. Como Joel Frader señala en «Errores en la medicina»: Respuestas Personales y Morales» (2001), las reacciones rutinarias a los errores deben incluir asesoramiento y apoyo para los implicados, especialmente en lo que respecta a la culpa y el miedo que son comunes después de los errores que han producido o casi han resultado en un daño grave.

Las tendencias occidentales contemporáneas a veces conflictivas de culpar/encontrar la culpa, buscar venganza o al menos recibir compensación por la tragedia, y excusar a los jóvenes/vivos/inexpertos también chocan con la tendencia a ver el error médico como una cuestión de fallos del sistema.

Si los procesos complicados incluyen inevitablemente tanto anillos «O» defectuosos como médicos distraídos, los que se sienten agraviados no pueden señalar fácilmente los dedos y extraer su libra de carne. Además, el pensamiento sistémico puede tener en sí mismo consecuencias negativas no deseadas. En primer lugar, una mayor difusión de la responsabilidad, más allá de los equipos y las personas identificables, puede disminuir los incentivos para descubrir incluso las causas recurrentes y sistemáticas del error. Si no se puede identificar a alguien que deba detener la pelota, tal vez todos dejen de preocuparse por reducir la incidencia y la gravedad del error médico. En segundo lugar, apartarse de las nociones de responsabilidad moral individual puede permitir (aún más) que los actores moralmente malos pasen por los sistemas de educación y vigilancia profesionales e influyan en los pacientes, los familiares, los colegas, los subordinados y las instituciones.

POSIBLES SOLUCIONES
Las consideraciones anteriores no constituyen respuestas obvias o fáciles a los problemas de los errores médicos. Independientemente de las fallas del informe del HMPS y del IOM, parece claro que gran parte de la práctica médica, al menos la que ocurre en el hospital moderno, implica sistemas tecnológicos complejos con múltiples ocasiones y lugares para que las cosas salgan mal. Una mejor atención a los componentes del rendimiento puede, de hecho, identificar oportunidades para implementar arreglos técnicos y controles de seguridad. Por ejemplo, la introducción por computadora de los pedidos de medicamentos puede sin duda eliminar las dificultades relacionadas con la escritura ilegible. Si se dispone de los programas informáticos adecuados, esos sistemas pueden reducir notablemente los errores relacionados con la dosificación, la ortografía de los nombres de las drogas, etc. Los códigos de barras en los paquetes de medicamentos y las bandas de identificación de los pacientes pueden reducir la incidencia de la administración de medicamentos al paciente equivocado. Las rutinas de repetición de las órdenes orales al médico -similar a lo que sucede entre el piloto y los copilotos- pueden aclarar los intercambios propensos a la confusión y prevenir algunos percances. Es probable que esas intervenciones provoquen sus propios problemas. Es casi seguro que el hecho de teclear las órdenes en una computadora aumenta el tiempo que los médicos tienen que dedicar a esa tarea. El tiempo adicional y las posibilidades de inferencias (inapropiadas) de falta de respeto que conlleva la repetición oral pueden crear ineficiencias y aumentar las tensiones en las salas y en el quirófano.

Es evidente la necesidad de continuar e intensificar los esfuerzos por inculcar a los profesionales de la salud un sentido de responsabilidad moral individual. De hecho, la idea de que los proveedores tienen deberes específicos para con los pacientes (o clientes) que trascienden los objetivos egoístas constituye la esencia de lo que significa convertirse en un profesional o seguir siéndolo. Si bien el sistema de educación en salud de Estados Unidos tiene más o menos, dependiendo de la cultura y los recursos locales, una enseñanza de ética institucionalizada a nivel de estudiante, la formación médica adicional en residencias y becas a menudo carece de enfoques organizados y/o de educadores en ética adecuadamente formados o experimentados, por no mencionar los modelos de conducta adecuados. Por supuesto, la educación en ética supone que los estudiantes pueden aprender, y de hecho aprenden, la conducta ética en esa etapa relativamente tardía del desarrollo personal. Tal vez la educación y la formación en atención de salud necesitan mejores sistemas para identificar y seleccionar a las personas que previsiblemente tienen una tendencia a comportarse de manera indeseable. (Tal esfuerzo, a su vez, asumiría métodos válidos y confiables para eliminar las características desfavorables).

Los sistemas actuales de reglamentación profesional son notoriamente ineficaces para reconocer e intervenir cuando los médicos se comportan mal, incluso cuando lo hacen repetidamente. En los hospitales, los sistemas organizados de personal médico para detectar e intervenir ante la mala conducta y el deterioro se enfrentan al temor legal (de la difamación y la restricción de las demandas comerciales) y a la inhibición social con patrones (las redes de los «old boys» y otras manifestaciones de solidaridad de grupo, como en el «there but for the grace of God go I concern»). Los órganos reguladores estatales tienen normas poco claras, recursos inadecuados y una renuencia similar basada en la solidaridad para actuar. Las asociaciones profesionales suelen carecer de mecanismos para investigar, juzgar y actuar en relación con las denuncias de mala conducta o mala administración. Sin la dedicación de recursos considerables y una verdadera dedicación a hacer que los mecanismos de control social profesional funcionen realmente, los proveedores de atención de la salud deberían seguir esperando que prosperen los abogados especializados en mala praxis.

Revisor de hechos: Marck